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Text File  |  1998-12-03  |  2.7 KB  |  88 lines
  1. <html>
  2. <body bgcolor=white text=black>
  3.  
  4. <script src=common.js>
  5. </script>
  6.  
  7. <center><font size=7>###SHOP_NAME###</font></center><hr>
  8.  
  9. <form method=POST action="###CHECKOUT_ACTION###">
  10.  
  11. <input type=hidden name=mailto value="###SALES_EMAIL###">
  12.  
  13. <input type=hidden name="Form Name" value="
  14. Online Order Form for ###SHOP_NAME###">
  15. <center>
  16. Please rush my order for the items I have requested.  I am paying for this merchandise by:<p>
  17. <center>
  18.  
  19. ###CREDIT_CARDS###
  20.  
  21. </center>
  22.  
  23. <p><font size=2>(Please fill in all the information below)</font><br>
  24. <table border=2 cellpadding=5 cellspacing=5>
  25. <tr><td>Full Name:</td><td><input type=text name="Full Name" size=50></td></tr>
  26. <tr><td>Address:</td><td><input type=text name=Address size=50></td></tr>
  27. <tr><td>City:</td><td><input type=text name=City size=50></td></tr>
  28. <tr><td>State/Prov:</td><td><input type=text name="State/Prov" size=50></td></tr>
  29. <tr><td>Postal Code:</td><td><input type=text name="Postal Code" size=50></td></tr>
  30. <tr><td>Country:</td><td><input type=text name=Country size=50></td></tr>
  31. <tr><td>Phone:</td><td><input type=text name=Phone size=50></td></tr>
  32. <tr><td>Fax:</td><td><input type=text name=Fax size=50></td></tr>
  33. <tr><td>Email:</td><td><input type=text name=Email size=50></td></tr>
  34. <tr><td>How did you find our web site?</td><td>
  35.  
  36. <select name="Found Site">
  37. <option value=NONE>- Please provide this information -
  38. <option value="Software repository or listing">Software repository or listing (please specify name)
  39. <option value="Link from other site">Link from other site (please specify name)
  40. <option value="Search engine">Search engine (please specify search engine)
  41. <option value="Printed ad">Printed ad (please specify publication)
  42. <option value="Usenet">Usenet (please specify newsgroup)
  43. <option value="Sales Rep">Sales Rep (please give name)
  44. <option value="I do not remember">I do not remember
  45. <option value="Word of mouth">Word of mouth
  46. <option value="Banner">Banner
  47. <option value="Other">If other please specify
  48. </select><br>
  49. <input type=text name="Found Site Info" size=50>
  50.  
  51. </td></tr>
  52.  
  53. </table><p>
  54.  
  55. ###INVOICE###
  56.  
  57. <script language="JavaScript">
  58.     ShowInvoice();
  59. </script>
  60.  
  61. <p>
  62.  
  63. ###SHOP_INFO###
  64.  
  65. <p>
  66.  
  67. Thank you for your business.<p>
  68. <font size=2>(If you are ordering by mail or fax click anywhere on this frame then hit the print button on your browser.)</font><p>
  69.  
  70. <script language=javascript>
  71.     ReferrerCookie = 'Referrer';
  72.     ReferrerVal = GetCookie(ReferrerCookie);
  73.  
  74.     document.writeln('<input type=hidden name=Referrer value=' +ReferrerVal+ ' >');
  75.  
  76. // Uncomment the following line if you want a once only referral
  77.     DeleteCookie(ReferrerCookie);
  78. </script>
  79.  
  80. <input type=submit value="###CC_BUTTON###">
  81. <p>
  82.  
  83.  
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  88. </html>